Léiríonn cigireacht a rinne an tÚdarás um Fhaisnéis agus Cáilíocht Sláinte ar ionad cónaithe do dhaoine faoi míchumas, go raibh cathaoireacha leithris a stóráil i seomraí codlata agus ná fhág áitritheoir amháin an foirgneamh ar feadh dhá mhí.
Tá Feidhmeannacht na Seirbhíse Sláinte cáinte ag an Údarás mar gheall gur theip orthu cigireacht gan choinne a dhéanamh ar áis Glenbow i gCo. Shligigh, de réir a ndualgais reachtúil.
Tá 43 duine fásta - fir agus mná a bhfuil míchumas intleachta orthu - ina gcónaí i Glenbow, a bhformhór i bhfoirgneamh 3 stór. Tá cónaí ar an chuid eile i dteachíní ar an champas.
Ní raibh súil cheart a choinneáil ar mheáchan coirp roinnt de na háitritheoirí.
De réir na tuarascála sháraigh an t-ionad na rialacha faoi dheich gcinn den 16 rannóg faoinár scrúdaíodh é.
I gcásann áirithe chonaic na cigirí gurbh éigean do na háitritheoirí 30 nóiméad a chaitheamh ag fanacht lena mbéile fháil de bharr go raibh an fhoireann ar sos.
Bhí fuinneoga gan dallógaí ná cuirtíní ar dhoirse chuid mhaith seomraí luí, rud a d'fhág nach raibh príobháideacha ag daoine.
Níor meádh cuid de na háitritheoirí minic go leor de bhrí go raibh an trealamh briste ar feadh i bhfad.
Níor pléadh le gearáin mar ba cheart agus rinne freagra oifigiúil a tugadh ar ghearán amháin neamhaird den chúis gearáin.
Ní raibh cuid de na háitritheoirí ag meascadh leis an phobal maguaird ach uair sa tseachtain nó sa choicís de bharr easpa foirne agus acmhainní. Bhí duine amháin ann nár fhág an foirgneamh ar feadh 2 mhí.