Léiríonn tuarascáil ón bPainéal Náisiúnta um Athbhreithniú Neamhspleách gur tharla mí-úsáid ghnéis in ionad de chuid Fheidhmeannacht Seirbhíse Sláinte i gCo Dhún na nGall agus go raibh foireann agus bainistíocht an ionaid ar an eolas faoi ag an am.
Deirtear in achoimre na tuarascála gur easpa maoirseachta ó bhainistíocht sheachtrach agus easpa ceannaireachta ón Fheidhmeannacht féin ba chúis le cúrsaí dul in olcas.
Thug an fhoireann áitiúil san ionad le fios gur mhothaigh siad nach raibh aon chumhacht acu agus iad ag iarraidh ar bhainistíocht shinsearach gníomhú leis an fhadhb a réiteach, rud nár tharla.
Rinne an painéal iniúchadh ar eachtraí a tharla in ionad cónaithe agus lae do dhaoine fásta le héagumas intleachtúil ag Ospidéal Naomh Iósaf i Srath an Urláir idir 2003 agus 2016.
Rinne an painéal iniúchadh go háirithe ar iompar duine a bhí ag freastal ar an ionad ón bhliain 1991 a dtugtar an t-ainm bréige "Brandon" air sa tuarascáil.
Tugtar le fios go bhfuil nóta ón bhliain 1997 i gcomhaid an ionaid maidir leis an chéad ionsaí gnéis a rinne "Brandon."
Ainneoin go mbaineann an t-athbhreithniú leis na blianta ó 2003 ar aghaidh, deirtear go léirionn taifid níos luaithe ná sin go raibh iompar gnéasach ag tarlú go leanúnach san ionad agus go raibh sé seo ar eolas ag bainisteoirí.
Deirtear fosta gur tháinig méadú ar an iompar míchuí gnéis ó 2003.
Léiríonn fianaise a cuireadh ar fáil don phainéal go raibh "Brandon" ábalta daoine a raibh leochaileacht áirithe ag baint leo a aithint agus díriú orthu siúd ar bhonn leanúnach.
Deirtear gurb é an modh oibre a bhí ag an bhainistíocht le dul i ngleic leis an mhí-iompar, áfach, "Brandon" a bhogadh ó bharda go barda, rud a thug deis dó áitritheoirí eile a ionsaí.
Deir an painéal nach bhfaca siad aon fhianaise go ndearnadh iarracht inseacht do ghaolta na n-áitritheoirí gur tharla na heachtraí seo.
In 2011, cuireadh "Brandon" i dteach leis féin sa chompal, mar a raibh sé scartha ó áitritheoirí eile.
Laghdaigh líon na n-ionsaithe ina dhiaidh sin, ach in 2013 haistríodh é go teach eile, áit a raibh sé ina chónaí le háitritheoirí a raibh ionsaithe déanta aige orthu roimhe sin.
Deirtear sa tuarascáil gur cosúil gurbh é polasaí na bainistíochta "Brandon" a bhogadh go teach leis féin an t-aon straitéis a bhí acu agus gur thug seo cosaint éigin d'áitritheoirí, fiú murar mhair sin ach seal gairid.
Deirtear go ndúirt na hoibrithe a labhair leis an fhoireann athbhreithnithe go raibh siad ag obair i dtimpeallacht ina raibh eagla ar dhaoine teacht chun tosaigh.
Moltar sa tuarascáil go mbunófaí grúpa oibre straitéiseach a dhéanfadh forbairt ar sheirbhísí éagumais a bheadh ar aon dul leis an pholasaí náisiúnta.
