Cuireadh Aoife Johnston chuig an rannóg mhícheart den Aonad Éigeandála in Ospidéal Ollscoile Luimnigh, áit nach raibh foirmeacha seipsise á gcoiméad ná á líonadh amach, de bharr an tAonad bheith róphlódaithe.
Ní raibh na dochtúirí ná na haltraí ar an eolas faoin riosca seipsise a bhain d'Aoife Johnston, a bhásaigh san Ospidéal mí na Nollag 2022.
Sin e fuair an fiosrúchán faoina bás a foilsiodh inniu agus a chuir an t-iar-Phríomh-Bhreitheamh Frank Clarke i dtoll a chéile.
Ar bhonn na fianaise leighis ar fad a tugadh dó, dúirt Frank Clarke, d'fhéadfadh na cúinsí ba chúis lena bás a sheachaint.
Bhí easaontacht mhór fianaise ó bhaill éagsúa foirne faoi na prótacail sruth othar chun an róphlódú a mhaolú, cé mar nár oibrighh na prótacail ar an oíche a d'fhág go raibh an róphlódú níós measa ná mar a'd d'fhéadfadh sé bheith.
Deir an tuarascáil go raibh, ar dtús, moill uair a chloig ar thriáis a chur ar Aoife ar a teacht chuig an ospidéal. Bhí ceist na seipsise ardaithe ag a dochtúir teaghlaidh agus ag an altra a chonaic sa triáis í. Is é a mholann an prótacal náisiúnta gur cheart duine a fheiceáil laistigh d'uair a chloig.
Ach de bharr an róphlódaithe, níor tugadh Aoife chuig an rannóg ina gcoinnítear na foirmeacha seipsise, mar a tharlódh nuair atá ceist na seipsise ardaithe, agus ina leaba sin tugadh chuig Limistéir A í, áit nach gcoinnítear na foirmeacha sin.
De bhrí nach raibh sí sa rannóg chuí, níor líonadhh amach foirm seipsise.
Chuir sé seo, a dúirt Frank Clarke, leis an dealramh atá air nach raibh dochtúirí ná altraí Limistéir A ar an eolas go raibh ceist faoi bhaol seipsise ardaithe ar dtús.
Tá easaontachtaí freisin faoi iarratais ar dhochtúirí dul chun í a fheiceáil de réir mar a bhí sí ag dul in olcas agus tús áite a lorg di sa scuaine. Tá sé soiléir ón bhfianaise, a deir Clarke, go raibh ag géarú ar an imní a bhí ar a tuismitheoirí agus ar othair eile san Aonad Éigeandála faoina sláinte agus gur chuir siad sin in iúl a fheabhas a bhí siad in ann.
Tá easaontachtaí móra eile ann san fhianaise faoin gcúis nár cúireadh i bhfeidhm an prótacal faoi ord na n-othar a ardú chun an róphlódú a mhaolú.
Chuir an doiléire faoi seo leis an moill ar chóir leighis bheith curtha ar Aoife, a deir an tuaracáil. Ní raibh tuiscint shoiléir ag na bainisteoirí altra sna bardaí air seo, agus ní raibh siad soiléir faoi na cinní ardbhainistíochta ach oiread agus céard go díreach a bhí aontaithe.
Tháinig easaontacht fianaise suntasach agus ábhartha chun solais faoi cé acu ar tugadh nó nar tugadh treoir tralaithe a raibh othair iontráilte orthu a chur ar bardaí an oiche agus an mhaidin sin, and 17 agus 18 Nollaig, chun an brú ar an Aonad Éigeandála a mhaolú.
Tá tagairt sa tuarascáil freisin d'acmhainn ghinearálta na leapacha ag an Ospidéal, acmhainn nár mhéadaigh nuair a dhún na trí Aonad Éigeandála eile sa réigiún i 2009, agus gur chuir seo go suntasach le fadhb ghinearálta an róphlódaithe ann.
Deir Frank Clarke, gurb é a mholann an fhianaise ar deireadh thiar, nach raibh aon duine de na haltraí ná na dochtúirí sa chuid sin den Aonad Éigeandála an oíche sin,ar an eolas go raibh baol seipsise ag baint le hAoife.
De réir na tuarascála, nuair nár líonadh amach i igás Aoife an fhoirm seipsise ba cheart bheith ullmhaithe i leith othar a raibh baol seipsise orthu, gan amhras gur chuir sin go suntasach leis an easpa eolais sin
